| 姓名* |
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性別* |
男
女 |
| 年龄* |
务必填写 |
传真 |
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| 身高* |
cm
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体重* |
kg |
| 地区* |
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城市* |
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| 移动电话* |
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联系电话 |
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请确保您的QQ可以被添加，或把验证问题的答案写于下方“其他说明”内 |
| 联络时间 |
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工作性质 |
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| 您的減重决心 |
最小->
1
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3
4
5
6
7
8
9
10〈-最大 |
| 你为什么会变胖 |
天生肥仔
产后肥胖
缺乏运动
医生建议减肥者
因减重失去健康者
中年发福
无运动习惯
三餐不正常
吃药(类固醇、避孕药..)
喜吃油炸
喜吃甜食
暴饮暴食
喜吃零食
喜吃宵夜
其他：
(可复选) |
| 曾用过的减重方法： |
减肥药
节食
苹果餐
减脂茶
运动
按摩
代餐
针炙
其他：
(可复选)
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| 你想减几公斤 |
5公斤以下
5～10公斤
10～15公斤
15～20公斤
20公斤以上 |
| 局部塑身 - 部位 |
腰 臀
腹部
大腿
手臂
全身 |
| 健康狀況 |
常抽烟
常喝酒
血压高
糖尿病
心脏病
內分泌失调，经期会痛或不准
腰酸背痛，关节酸痛
易感冒
易长痘
肠胃病
易拉肚子
爬楼梯时很容易喘，很容易劳累
腰酸背痛,易倦
便秘（一天多次便便，或不畅）
肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
肾脏病
痛风
头痛
妇科疾病
其他：
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| 为什么想减重？ |
(请列举三项以上，让你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
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| 希望达成时间 |
愈快愈好
3个月以內
6个月以內
6个月以上 只要有效，不介意时间 |
| 经费预算(每月)* |
1320元
1600元
1900元或以上 只要达到效果，不惜任何的代价 |
| 其它说明 |
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